Melanoma Maligno de la Piel

Ocurre en todo el mundo y afecta a todos los grupos de edad y a ambos sexos. Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas aproximadamente en 5% por año. Entre los factores causales se consideran los ambientales (luz solar) y los genéticos.

Según Clark y colaboradores el melanoma maligno se desarrolla a partir de un nevo precursor (nevo displásico, nevo atípico, nevo de Clark) que evoluciona en fases que incluyen hiperplasia atípica, displasia y melanoma in situ. Según Ackerman, el 75% de los melanomas malignos se originan de novo.

Histológicamente, el melanoma maligno se caracteriza por asimetría, diámetro mayor que 6 mm, mala delimitación y variación en carga de melanina en diversos focos. Hay melanocitos atípicos en nidos y aislados y en todas las capas de la epidermis, los que son pleomórficos con melanina distribuida heterogéneamente, mitosis y necrosis frecuentes. Los tipos histológicos principales de melanoma maligno son: de extensión superficial (65%), nodular (10%), lentigo maligno (10%) y lentiginoso acral (5%). Además, existen variantes poco frecuentes (5%) 

Tipo extensión superficial. Es el más frecuente, afecta a hombres y mujeres con edad promedio de 45 años. Se localiza en espalda, brazo y mano. La sobrevida es de 70% (en estadio clínico I). Histológicamente, invade todos los estratos de la epidermis más allá del componente dérmico.

Tipo lentigo maligno de tipo Hutchinson. Afecta más a mujeres con edad promedio de 70 años. Es más frecuente en cara, cuello y dorso de manos. El estado in situ puede durar 10 a 40 años antes de invasión. La sobrevida es de 90%. Histológicamente, se observa en piel con acentuada degeneración basófila dérmica y los melanocitos neoplásicos proliferan predominantemente en el estrato basal en forma continua.

Tipo lentiginoso acral. Afecta por igual ambos sexos con edad promedio de 45 años. Es frecuente en dedos, pies y mucosas. Aparece como mácula pigmentada con o sin nódulo. La sobrevida es de 75%. Histológicamente, similar a la variedad de Hutchinson, pero con una mayor proporción de melanocitos dendríticos.

Tipo nodular. Afecta a ambos sexos con edad promedio 50 años. Es más frecuente en espalda, cabeza y cuello. La sobrevida es de 50% en estadio I. Histológicamente, el componente invasor epidérmico no se extiende más allá del nivel de invasión dérmica.

Variables pronósticas de importancia son sexo, edad, localización, estadio clínico, tipo histológico, reacción inflamatoria, índice mitótico, nivel de invasión dérmica, espesor del tumor, regresión. Por ejemplo, el tipo histológico se correlaciona con el pronóstico, siendo el melanoma maligno lentiginoso de Hutchinson el menos agresivo y el melanoma maligno nodular el más agresivo. El nivel de invasión dérmica (según Clark) se correlaciona con el pronóstico: mientras más profunda, peor el pronóstico. Se describen 5 niveles: nivel I o tumor limitado a la epidermis (melanoma maligno in situ ), nivel II o tumor que invade la dermis papilar, nivel III o tumor que expande la dermis papilar y empuja la unión de la dermis papilar con la reticular, nivel IV o tumor que penetra la dermis reticular y nivel V o tumor que invade la hipodermis. El espesor máximo del tumor (según Breslow) es el indicador pronóstico aisladamente más valioso. Los con espesor menor que 0,75 mm tienen sobrevida de 90 a 95%. El espesor se mide con un ocular milimetrado desde la capa granular o fondo de la úlcera si está ulcerado hasta la porción más profunda de invasión, ya sea el borde del tumor o un grupo aislado de células.